Fracture du poignet (radius et/ou ulna distaux)
Fractures du poignet
La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente en chirurgie de la main et en orthopédie de manière générale. Elle est secondaire le plus souvent à une chute sur la main et le poignet. Elle peut être simple si l'énergie de traumatisme est faible (juste de sa hauteur par maladresse) ou complexe si l'énergie est plus importante (accident sportif, accident de la circulation, chute de grande hauteur).
Le poignet est la jonction entre les os de l'avant-bras, le radius et le cubitus dit aussi "ulna", et les os du carpe (dont le scaphoïde le plus connu). Une fracture peut donc se produire sur l'un de ces os. Le radius est l'os le plus souvent touché éventuellement accompagné d'une petite fracture du cubitus (ulna). Nous évoquerons donc la prise en charge de ce type de fracture (la plus fréquente).
Devant une impotence fonctionnelle douloureuse avec douleur exquise secondaire à une chute, le diagnostic est confirmé à l'aide de radiographies. En cas de doute ou de fracture complexe (articulaire), un scanner complémentaire peut être réalisé.
Les fractures non déplacées sont généralement traitées par immobilisation stricte pour une durée de 6 semaines, temps de consolidation. C'est le traitement dit "orthopédique". Différents types de matériaux peuvent être utilisés. Le plâtre est généralement utilisé à la phase initiale, aux urgences, car son temps de prise long permet une adaptation à l'oedème traumatique et ainsi de limiter le risque de compression sous immobilisation d'autant qu'il est rarement mise en place de façon circulaire (gouttière). Après quelques jours, si les radiographies de contrôle attestent de l'absence de déplacement de la fracture, ce plâtre temporaire peut être remplacé par une immobilisation plus confortable car plus légère : soit une résine soit une attelle en plastique thermoformée sur mesure. Cette dernière est certainement la plus confortable mais nécessite une bonne observance du patient (respect du port 24h sur 24h).
Les fractures déplacées sont généralement traitées par chirurgie. Les éléments fracturaires déplacés sont "remis en place" c'est la "réduction de la fracture". La fracture est ensuite stabilisée à l'aide de matériel (broches, plaque ou vis) c'est ce que l'on nomme "l'ostéosynthèse". Actuellement, les plaques à vis dites "verrouillées" ont succédé aux broches ou aux plaques simples.
Radiographies : exemple de fracture du radius (face et profil)
Chirurgie des fractures du poignet (plaque verrouillée)
L'opération est réalisée durant une seul journée (ambulatoire). Elle est généralement réalisée sous anesthésie générale. Dans le cadre des fractures du poignet touchant le radius (éventuellement associé à une petite fracture du cubitus). L'opération classique consiste en une ouverture cutanée sur la face antérieure du poignet, dans l'axe du poignet, de 3 à 7 cm de long selon l'importance de la fracture. Après réduction de la fracture, celle-ci est stabilisée à l'aide d'une plaque vissée dans l'os à l'aide de vis dont la tête est aussi filtée ce qui permet leur blocage dans la plaque. Ce procédé permet une fixation solide quelque soit la qualité osseuse.
En cas de fracture articulaire, une caméra miniaturisée (arthroscopie) peut être utilisée afin de vérifiée la bonne réduction des fragments fracturés articulaires.
Des radiographies (fluoroscopie) sont réalisées pendant l'intervention pour s'assurer du bon positionnement des fragments fracturaires et du matériel (plaque et vis).
Exemples de plaques utilisées pour stabiliser une fracture du radius (poignet)
Radiographies de face (gauche) et profil (droite) après réduction et ostéosynthèse de la fracture précédemment donnée en exemple
En fin d'intervention un pansement simple est appliqué et l'immobilisation consiste en une simple attelle amovible à scratch positionnée à titre antalgique uniquement.
Vidéo explicative d'une technique opératoire spécifique pour la réduction des fractures du poignet
Suites opératoires
Les pansements sont régulièrement changés pendant environ 2 semaines. Des sutures résorbables sont généralement utilisées. L'application fréquente de glace permet de limiter l'oedème et les hématomes et l'utilisation d'antalgiques. La mobilisation douce hors attelle est encouragée dès le début aidée si besoin d'un kinésithérapeute, l'objectif étant le sevrage progressif de l'attelle. Le port de charge lourde n'est autorisé qu'à partir des 6 semaines post opératoires date de la consolidation osseuse en moyenne. Les deux tiers de la récupération sont généralement obtenus en 3 mois et la totalité en 1 an. La force de serrage est généralement récupérée après la diminution des douleurs et la récupération des mobilités. L'ablation du matériel (plaque et vis) n'est discutée qu'en cas de gêne objective à distance de la consolidation.
Complications
Elles sont rares et non spécifiques.
Pour les fractures quelque soit le traitement (chirurgical ou non), peuvent survenir : déplacement secondaire, une algodystrophie (SDRC type 1), une raideur et des douleurs séquellaires, arthrose pour les fractures articulaires.
Pour les fractures traitées chirurgicalement, peuvent survenir : infection, hématomes, troubles de cicatrisation, déplacement secondaire.